|
|
|
|
| Det efterfølgende er en beskrivelse af Havarikommissionens undersøgelsesproces på jernbaneområdet. Der er desuden anden vigtig information om undersøgelserne. |
Underretning af Havarikommissionen
Havarikommissionen skal underrettes om jernbaneulykker og jernbanehændelser i Danmark. Det er den eller de jernbanevirksomheder eller jernbaneinfrastrukturforvaltere, der er involveret i ulykken eller hændelsen, der er ansvarlige for at Havarikommissionen bliver underrettet.
Ved alvorlige ulykker eller hændelser med stor ulykkesrisiko, skal der ske straks-underretning af Havarikommissionen. Der kan hele døgnet ringes til Havarikommissionens vagthavende havariinspektør (jernbane).
I øvrige tilfælde hvor Havarikommissionen skal underrettes, kan dette ske pr. telefax eller e-mail.
Telefonnummer / e-mailadresse til vagthavende havariinspektør (jernbane). |
Beslutning om undersøgelse
Havarikommissionen modtager underretning om 500-600 jernbaneulykker og -hændelser om året. Underretningerne spænder over bl.a. nær-ved påkørsel af person, utilsigtet forbikørsel af stopvisende signal, afsporing af tog, kollision i overkørsel og kollision mellem tog.
Når Havarikommissionen er blevet underrettet, vurderes den tilgængelige information for at fastslå om der skal iværksættes en undersøgelse. Denne vurdering kan kræve indsamling af yderligere informationer, evt. iværksættelse af en forundersøgelse.
Havarikommissionen kan beslutte ikke at undersøge. |
| Gennemførelse af undersøgelse |
Iværksættelse af undersøgelse
Når der er truffet beslutning om at iværksætte en undersøgelse, udpeges en undersøgelsesleder og der sammensættes om fornødent et undersøgelseshold. Sammensætningen af undersøgelsesholdet tilpasses omfanget af ulykken og de særlige tekniske forhold, der skal undersøges. Undersøgelseslederen kan om nødvendigt tilknytte eksterne specialister til undersøgelsesholdet.
|
Indsamling af data
Denne første fase af undersøgelsen kan tage fra få timer til adskillige måneder. Typisk omfatter den:
sikring og undersøgelse af ulykkesstedet og tilknyttede områder
undersøgelse af spor, køretøjer og sikringsanlæg
interview af vidner, jernbanemedarbejdere, myndigheders medarbejdere og andre involverede
indsamling af relevant information, herunder også registreringer i "sorte bokse"
gennemgang af tilgængelig dokumentation
vurdering af umiddelbart risikobehæftede handlinger og forhold
|
Efterfølgende undersøgelse
En stor del af undersøgelsesarbejdet udføres først efter at undersøgelsesholdet har forladt ulykkesstedet. Arbejdet kan tage mange måneder og består af:
gennemgang og undersøgelse af al relevant dokumentation hos virksomheder og myndigheder
undersøgelse af vragdele og gennemførelse af afprøvninger
udlæsning og analyse af logsystemer
forsøge at rekonstruere begivenhederne, evt. gennem simuleringer
gennemgår obduktionsrapporter og rapporter om alkohol mv.
gennemføre yderligere nødvendige interviews
fastslå begivenhedernes rækkefølge
identificere evt. sikkerhedsbrist
Hvis der, mens undersøgelsen står på, opstår mistanke om eller påvises sikkerhedsmæssige problemer, vil Havarikommissionen så hurtigt som muligt - og uden at afvente færdiggørelse af undersøgelsesrapporten - underrette Trafikstyrelsen (sikkerhedsmyndigheden) og de umiddelbart berørte virksomheder, med henblik på at problemet kan imødegås. Eventuelt vil Havarikommissionen udsende en formel sikkerhedsmæssig anbefaling for at sikre fornøden opmærksomhed om problemet.
|
Undersøgelsesrapport
Havarikommissionen udarbejder redegørelser (mindre hændelser og ulykker) og rapporter til dokumentation af undersøgelserne.
Rapporterne - der offentliggøres her på sitet - er struktureret i overensstemmelse med retningslinierne i jernbanesikkerhedsdirektivet.
|
Sikkerhedsmæssige anbefalinger
Da foremålet med Havarikommissionens undersøgelsesarbejde er at skaffe information, der kan anvendes til forebyggelse, afsluttes alle rapporter med sikkerhedsmæssige anbefalinger (rekommandationer). Anbefalingerne stiles - i henhold til jernbanesikkerhedsdirektivet - til Trafikstyrelsen, der forestår gennemførelsen. |
| Hvem kan blive involveret |
|
|
|
 |
